为了深入了解洛南县农村基本医保、大病保险保障中存在的困难，为特殊贫困群体和 “两不愁三保障”中薄弱环节提供建议，国家统计局洛南调查队按照陕西调查总队工作部署，采取与洛南县卫健局、民政局、合疗办人员座谈的方式，对农村医疗保障情况开展专题调研。

一、洛南新型农村合作医疗运行情况及特点

（一）参保范围扩大、服务水平提高

一是参合率较高。随着工作的不断规范推进，农村居民受益面和补助水平不断提高，参合积极性稳步提升，从2008年起参合率稳定在95%以上，近五年参合率在98%以上。

二是筹资水平不断扩大。2007年人均筹资标准50元，随着国家财政补助标准的逐年增加以及参合农村居民缴费标准的适当提高，筹资规模进一步扩大，新农合基金抗风险能力进一步增强，制度保障能力显著提升。2019年人均筹资标准是2007年的15倍。

三是参合患者县域内就诊率较高。随着县域内医疗机构诊疗技术和服务质量的不断提升，逐渐获得洛南县参合患者的认可，2019年1-9月份参合患者县域内就诊率达90.36%。

（二）监管不断强化、基金运行安全

紧紧围绕“三合理”这一控费抓手，提早下发“三合理”检查《实施方案》，持续推进医疗机构内部的“三合理”自查工作，倒逼医疗机构健全完善内部控费自律机制，通过病历分类点评，指出协议医疗机构在“三合理”方面存在的共性个性问题，实行建档立卡贫困人口非合规费用超出部分由医院承担，月度审核后申请财政资金时直接扣惩归入基金大池，严格实行月度超费予以暂收，年度综合考核后与考核结果挂钩兑付等监管手段，在防范化解新农合基金透支风险方面起到了积极的效果，确保了新农合基金安全。

（三）实施健康扶贫、助力脱贫攻坚

一是2019年1-9月份全县建档立卡贫困人口住院患者18189人次,其中享受新农合倾斜报销政策17523人次,倾斜报销资金945.86万元，县域内住院就诊率达97.66%；贫困人口住院经“三重保障”政策后合规费用报销比例达80%以上。门诊报销85075诊次，倾斜报销资金2.98万元，贫困人口普通门诊报销比例为68.05%（此数据不含大病保险和医疗救助报销金额）。这些惠民政策极大地减轻了贫困群众就医负担，大大提升了贫困人口获得感、满足感和幸福感。

二是严格控制贫困人口住院非合规费用。1-9月份对于县医院、县中医院、妇保院贫困人口住院非合规费用超出5%部分所产生的费用45.49万元，在月度审核申请资金时不预申请，直接归入新农合基金大池，有效地管控了贫困人口住院非合规费用的过快增长，切实保障贫困人口就医权益。

（四） 优化服务流程、提升服务质量

各级医疗机构着力改善医院就医环境，优化服务流程，充实工作人员，严格执行健康扶贫倾斜政策和贫困人口住院“先诊疗后付费”、“一站式”即时结算制度，设立贫困人口“一站式”服务窗口，积极整合新农合、大病保险、民政医疗救治及补充医疗保障四项补偿机制，简化程序，提高效率，方便了群众就医，医疗服务质量和经办效率全面得到提升。2019年1-9月，洛南县籍贫困人口住院病人流向中86.41%在县域内，补偿贫困住院患者18189人次，补偿金额合计 9386.36万元，平均报销比例达86.21%。25种大病2019年1-9月份集中救治448 人，经“三重保障”后合规费用报销比例达80%以上。重症兜底1353人次，报销 210.52 万元，经“三重保障”后实际报销比例达80%以上。

二、存在的主要问题

(一）新农合基金面临重大透支风险

随着人们生活水平的不断改善，健康意识在不断增强，参合患者就医上流趋势明显，且医药费用相对较高，平均费用是县级医院的3倍还要多，既给患者增加了负担，又给新农合基金造成很大压力。健康扶贫政策的利好作用，导致了有些贫困人口主动要求住院、长时间压床、重复住院等过度利用医疗资源行为的发生，造成了住院率逐年上涨、居高不下，而倾斜报销政策诸如免除贫困人口镇村门诊统筹一般诊疗费、镇办卫生院免除起付线、县级及以上医院报销比例提高10%等，所有使用的资金均是由新农合基金承担的，这给本来就面临透支风险的新农合基金带来了很大的压力。2018年全年新农合基金透支1454.66万元，其中贫困人口倾斜报销资金就达1233.21万元，当剔除倾斜报销资金因素后，新农合基金运行基本可保持在合理区间。如果不调整现行的相关政策，新农合基金透支风险愈来愈大。

根据2019年1-9月份基金运行数据，新农合基金支出23240.92万元（包含上解市级财政大病保险基金2254.38万元），预计今年新农合基金透支风险无可规避，由于历年累计结余基金数额较小，基本无法弥补本年度透支数额。

（二）基层医疗机构服务农村患者能力有待加强

首先，各级医疗机构的硬件资源配置呈“倒金字塔”式，越是基层，基础越弱条件越差，难以满足参合患者更高层次的服务需求；其次，很多基层卫生院严重缺乏人才，乡村医师又良莠不齐，客观上导致了基层卫生院口碑的缺失和进一步发展的瓶颈；最后，群众对基层医疗服务能力缺乏信任，加剧了基层医院患者的流失。调查显示，近三年，虽然在乡镇卫生院的住院人次占总住院人次之比略有增加，但最高仅为2018年22.69%；县级医院住院人次占总住院人次维持在50%左右；县外、省市医院住院人次占比17%左右。

（三）新农合办公资金紧缺制约业务管理水平提高

一是面对全县38万参合群众看病就医的服务量，涉及县内25家定点医院、240多家定点村卫生室的监管任务，工作人员长期偏少，缺乏专职监管队伍。在机构、人员设置及能力培养等尚未出台相关政策规定，在监管中参考依据、执行标准、处理标准不一致，不能开展及时有效的现场监督管理。二是工作经费严重不足，按省文件规定新农合专用工作经费应按参合人数每人1.5元标准列入财政预算，洛南县一直未执行此标准，正常的网络维护、服务器托管费用无处着落，网络维护公司常常因维护费用不能支付暂停服务，致使“一站式”结算时常受阻。面对月度6500多份病历的审核数量，需要新上智能审核软件，但因费用昂贵而不敢增设。另外按全省新农合管理系统要求，新的药品、特材目录统一更新，还需要缴纳更新维护费用。

（四）个人缴费标准涨幅过高加重群众负担

按照新农合制度规定，新农合个人缴费标准由省级人民政府依据全省经济社会发展水平确定，于每年第四季度通知至各县、区人民政府统筹安排组织群众缴费参合。近五年个人缴费标准涨幅在20%左右，但参合住院患者实际报销比例增幅远低于个人缴费标准涨幅和基金增长速度。2018年全县参合住院患者平均实际报销比例为52.97%，较2017年度增长了2.36个百分点，实际报销比例的增长幅度远低于基金收入增长10.78%的增长幅度，群众实际获得感低，不利于巩固参合率。

三、意见建议

（一）继续深化管理体制改革，提升新农合运行管理技术和水平。一是随着2019年机构改革医保局成立，应尽快在省级层面完成居民医保、农合疗、民政医疗救助业务管理的整合，创新监管手段，加强对协议医疗机构新农合基金使用情况监管。二是进一步推进新农合信息化平台建设，运用最新的信息化手段管理新农合，进而规范对定点医疗机构的监管；三是尽快完善新农合运作体系法律法规，使其对新农合运作各方的规范化进行刚性约束，确保新农合基金安全、有效运行。

（二）加强基层医疗机构服务能力建设。一是健全基层人才队伍保障机制，不断完善基层人才职业发展环境。；二是完善对基层医务人员的继续教育体系，构建省市地区医院一对一帮扶合作机制，强化全科医生人才培训；三是进一步完善基层单位的激励性薪酬体系，提高基层医务者待遇，使其能扎根基层，增强归属感和荣誉感；四是开展基层医疗卫生机构标准化建设，开展“创建群众满意社区医院”等活动，普及卫生医疗保健知识，提高群众满意度。

（三）深化机构改革，加强县级农合疗经办服务能力建设。深化机构改革，新成立的医保局在“三定”方案核定中，科学核定业务量，合理增加县级农合疗业务人员编制，足额保障县级农合疗经办运行经费，确保网络维护、业务的正常开展，确保群众利益最大化，把党的温暖送到群众手中。

（四）稳定新农合个人筹资标准，巩固参合率。新农合作为农村居民基本医疗保障，具有普惠性质，应适当延长筹资政策中个人缴费标准调整周期，在五年规划内保持稳定不变，不断完善与筹资水平相适应的报销调整机制，逐步扩大合规医疗费范围，进一步提高保障水平，切实提升农村居民幸福感。

国家统计局洛南调查队

2019年10月17日